■お名前 姓： *
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■生年月日 西暦 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　*

■ご住所 〒 - *

■お電話番号 自宅： 携帯： *

■メールアドレス PC： 携帯： *

■お勤め先／学校名 　

■お勤め先／学校 電話番号 　

■サッカー経験 　 選択してください １年 ２年 ３年 ４年 ５年 ６年以上10年未満 10年以上20年未満 20年以上30年未満 30年以上 なし *

■フットサル経験 　 選択してください １年 ２年 ３年 ４年 ５年 ６年以上10年未満 10年以上20年未満 20年以上30年未満 30年以上 なし *

■好きな食べ物 　 選択してください 和食 洋食 中華 イタリアン フレンチ その他 なし *

■好きなスポーツ 　 選択してください サッカー フットサル 野球 バスケ バレー テニス 卓球 マラソン その他 なし *

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